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參加團名 |
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中文名 |
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性別 |
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年齡 |
歲 |
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英文別名 |
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護照英文名 |
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出生日期 |
年月日 |
護照效期 |
年月日 |
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身分證字號 |
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就讀學校 |
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年級 |
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住家電話 |
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行動電話 |
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郵寄地址 |
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緊急聯絡人 |
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關係 |
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電話 |
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健康狀況 |
□氣喘 □心臟疾病 □過敏 □其他 請說明 ＊若有特殊疾病及過敏項目請附醫生診斷並事先告知 |
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寄宿家庭 |
1 是否吃素 是 否 特殊飲食要求 2 是否指定同宿者 是 否 (如是，同宿者姓名) 3 是否介意寄宿家庭有寵物 是 否 (如是，介意何種寵物 ) 4 其他特殊需求 ＊ 我們會盡可能安排，但若無法完全配合，敬請見諒 |
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家長同意書 |
茲本人同意 敝子弟參加詠瑞留學所舉辦之海外遊學團，全程參與活動進行，並願接受領隊老師的教導及遵守國外學校之規範。 家長或監護人簽名： 年 月 日 |
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資訊來源 |
□為詠瑞學生 □親友介紹 □詠瑞網站 □Google搜尋 □其他 |
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